La industria de la salud en Puerto Rico enfrenta desafíos significativos relacionados con el fraude, acción delictiva que no solo compromete la integridad del sistema, sino que también afecta la calidad de la atención y el acceso a servicios médicos.
Así lo reconoció José Santiago, agente auxiliar de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en conversación con El Vocero.
Acorde con el agente, el fraude en este sector puede manifestarse de diversas formas, incluyendo la facturación falsa, el abuso de servicios y la malversación de fondos públicos.
Santiago mencionó que a su oficina llegan querellas de pacientes en desacuerdo con los informes de estado y cobro de los planes médicos y otras veces del público general. Asimismo, resaltó que muchas de las querellas que reciben tienen que ver con proveedores de salud como doctores, farmacias, hospitales, laboratorios y compañía de equipos médicos.
Dentro de los esquemas de fraude que Santiago informó que se investigan en la Isla, el principal es la facturación por servicios no provistos.
Explicó, además, que típicamente los proveedores someten a diario reclamaciones y que cuando los investigadores buscan es una reclamación falsa al gobierno de los Estados Unidos a través de los programas de Medicare y Medicaid. Asimismo, mencionó que una reclamación falsa está respaldada por diferentes esquemas cuando se observa el aspecto de salud.
Un ejemplo del esquema principal de facturación por servicios no provistos es cuando una compañía de equipos médicos le factura una prótesis de pierna a una persona que no la necesita porque tiene las dos piernas y no tiene una amputación.
En segundo lugar, otro de los esquemas más frecuentes que se investiga es la facturación por servicios médicos no necesarios. Santiago abundó que la persona que típicamente establece la necesidad médica de un paciente es el médico y resaltó que en este esquema también hay una relación atada con otra violación que es la actividad de ‘kickbacks’ —remuneración ilegal—.
A modo de ejemplo, recordó un esquema hace varios años en el que una compañía de equipos médicos necesitaba un certificado de necesidad médica para transportar pacientes a diálisis. Los propietarios de la compañía se sentaban con médicos a negociar la cantidad de dinero que los doctores recibirían por firmar cierta cantidad de certificados, sin conocer a los pacientes.
“En el área de la salud, eso es ilegal por una razón grande y es porque incentiva al proveedor a recetar u ordenar cosas que no son médicamente necesarias por un solo propósito, enriquecerse. Eso lo que hace es aumentar los costos innecesarios del sistema, o sea que se paguen cosas que el paciente no necesita”, sostuvo Santiago.
En tercer lugar, otro esquema que se puede dar es el ‘double billing’, que es cuando la misma persona es dueño de dos corporaciones y tiene dos números de proveedor diferentes y somete la misma factura por las dos corporaciones.
Por otro lado, Santiago también mencionó que existe el ‘upcoding’ que es cuando se altera un servicio.
“Yo te estoy dando un servicio, pero estoy estirando el lápiz y te estoy facturando más. Eso pasa todos los días”, expresó el funcionario federal.
Explicó que el ‘upcoding’ es cuando el médico atiende a un paciente por unos 10 o 15 minutos, después de haberlo hecho esperar cinco o seis horas. Cuando se recibe la explicación de beneficios del plan, se observa que el médico facturó una hora, pero lo que dio de servicio fueron 15 minutos.
“Esas son las cosas que nosotros buscamos, las reclamaciones falsas y eso, obviamente, los pacientes responsables reciben lo que le llaman las explicaciones de pagos y ellos ven las explicaciones de pago y a veces los reportan”, comentó Santiago.
Además, mencionó que otro esquema que se reporta en la Isla es el fraude de elegibilidad, en el que en Puerto Rico se da en dos modalidades en lo que respecta en Medicare y Medicaid.
Por otro lado, Santiago resaltó que son una agencia que está exenta bajo la Ley HIPPA, lo que les brinda acceso a los récords médicos de los pacientes de Medicare y Medicaid y lo obtienen mediante supinas o autoridad de inspección.
Otra modalidad que Santiago informó que se observa en la Isla es el lavado de dinero. Explicó que este es el dinero recibido a raíz de la actividad ilícita y se observa más en una modalidad conocida como el ‘spending status’ (estado de los gastos).
No obstante, existe un mecanismo conocido como la Ley de Reclamaciones Fraudulentas, cuyas penalidades por reclamación inicia en los $13,946 hasta un máximo de $27,894.
Indicó, además, que esta ley permite poder recuperar tres veces los daños.
“Esto es un mecanismo que al que delinque, es bien efectivo, porque se recupera el dinero”, comentó Santiago.